Alt ekstremitelerin venöz sisteminin anatomik yapısı oldukça değişkendir. Venöz sistemin yapısının bireysel özelliklerinin bilgisi, doğru tedavi yöntemini seçmede enstrümantal muayene verilerinin değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar.
Alt ekstremite damarları yüzeysel ve derin olarak ayrılır. Alt ekstremitelerin yüzeysel venöz sistemi, ayak dorsumunun venöz ağını ve ayağın deri dorsal arkını oluşturan ayak parmaklarının venöz pleksuslarından başlar. Medial ve lateral marjinal damarlar, sırasıyla büyük ve küçük safen damarlarına geçen ondan kaynaklanır. Büyük safen damarı vücuttaki en uzun damardır, 5 ila 10 çift valf içerir, normalde çapı 3-5 mm'dir. Alt bacağın alt üçte birlik kısmından medial epikondilin önünde başlar ve alt bacağın ve uyluğun deri altı dokusunda yükselir. Kasıkta, büyük safen ven femoral vene akar. Bazen uyluk ve alt bacaktaki büyük safen damarı iki hatta üç gövde ile temsil edilebilir. Küçük safen damarı, yan yüzeyi boyunca alt bacağın alt üçte birinde başlar. Vakaların %25'inde popliteal fossa bölgesindeki popliteal damara akar. Diğer durumlarda, küçük safen ven popliteal fossanın üzerine çıkabilir ve femoral, büyük safen venlere veya uyluğun derin damarına akabilir.
Dorsal ayağın derin damarları, kanın ön tibial damarlara aktığı ayağın dorsal venöz kemerine akan ayağın dorsal metatarsal damarları ile başlar. Alt bacağın üst üçte biri seviyesinde, ön ve arka tibial damarlar, aynı adı taşıyan arterin yan tarafında ve biraz arkasında bulunan popliteal veni oluşturmak için birleşir. Popliteal fossa bölgesinde, küçük safen damarı, diz ekleminin damarları, popliteal vene akar. Uyluğun derin damarı genellikle kasık kıvrımının 6-8 cm altından femur içine akar. Kasık bağının üzerinde, bu damar epigastrik veni, iliumu çevreleyen derin damarı alır ve sakroiliak eklemde iç iliak ven ile birleşen dış iliyak vene geçer. Eşleştirilmiş ortak iliyak ven, dış ve iç iliak damarlarının birleşmesinden sonra başlar. Sağ ve sol ortak iliak damarlar birleşerek inferior vena cava'yı oluşturur. 19-20 cm uzunluğunda ve 0, 2-0, 4 cm çapında valfsiz büyük bir kaptır. Alt vena kava, kanın alt ekstremitelerden, alt gövdeden, karın organlarından ve küçük pelvisten aktığı parietal ve viseral dallara sahiptir.
Perforan (iletişim kuran) damarlar derin damarları yüzeysel olanlarla birleştirir. Çoğunun suprafasyal olarak yerleştirilmiş ve kanın yüzeysel damarlardan derin olanlara hareket etmesi nedeniyle valfleri vardır. Direkt ve indirekt perforan damarlar vardır. Doğrudan çizgiler derin ve yüzeysel venöz ağları doğrudan bağlar, dolaylı olanlar dolaylı olarak bağlanır, yani önce kas damarına akarlar, daha sonra derin olana akarlar.
Delici damarların büyük çoğunluğu, büyük safen damarının gövdesinden değil, kollardan kaynaklanır. Hastaların %90'ında bacağın alt üçte birinin medial yüzeyinin perforan damarları yetersizdir. Alt bacakta, büyük safen damarının (Leonardo damarı) arka dalını derin damarlarla birleştiren, Cockett'in perforan damarlarının en yaygın başarısızlığı. Uyluğun orta ve alt üçte birinde, genellikle büyük safen venin gövdesini femoral vene bağlayan en kalıcı perforan damarların (Dodd, Gunther) 2-4'ü vardır. Küçük safen damarının varisli dönüşümü ile, alt bacağın orta ve alt üçte birinin ve lateral malleol bölgesinde yetersiz iletişim damarları en sık görülür.
Hastalığın klinik seyri
Temel olarak, varis genişlemesi, büyük safen ven sisteminde, daha az sıklıkla küçük safen sisteminde meydana gelir ve alt bacaktaki damar gövdesinin kolları ile başlar. İlk aşamada hastalığın doğal seyri oldukça elverişlidir, ilk 10 yıl veya daha fazla, kozmetik bir kusura ek olarak, hastalar hiçbir şeyden rahatsız olmayabilir. Gelecekte, zamanında tedavi yapılmazsa, ağırlık hissi, bacaklarda yorgunluk ve fiziksel efordan (uzun yürüyüş, ayakta durma) sonra veya öğleden sonra, özellikle sıcak mevsimde şişlik şikayetleri katılmaya başlar. Çoğu hasta bacaklarda ağrıdan şikayet eder ancak detaylı bir sorgulama bunun tam olarak bacaklardaki dolgunluk, ağırlık ve dolgunluk hissi olduğunu ortaya çıkarır. Kısa bir dinlenme ve uzuvun yükseltilmiş bir pozisyonunda bile, duyuların şiddeti azalır. Hastalığın bu aşamasında venöz yetmezliği karakterize eden bu semptomlardır. Ağrıdan bahsediyorsak, diğer nedenleri dışlamak gerekir (alt ekstremitelerin arteriyel yetmezliği, akut ven trombozu, eklem ağrısı vb. ). Genişlemiş damarların sayısında ve boyutunda bir artışa ek olarak, hastalığın müteakip ilerlemesi, daha sık perforan damarların yetersizliğinin eklenmesi ve derin damarların kapak yetmezliğinin ortaya çıkması nedeniyle trofik bozuklukların ortaya çıkmasına neden olur.
Perforan damarların yetersizliği ile, trofik bozukluklar alt bacağın herhangi bir yüzeyiyle (lateral, medial, posterior) sınırlıdır. İlk aşamadaki trofik bozukluklar, cildin lokal hiperpigmentasyonu ile kendini gösterir, daha sonra selülit gelişimine deri altı yağının kalınlaşması (sertleşmesi) eklenir. Bu süreç, 10 cm veya daha fazla çapa ulaşabilen ve fasyanın derinliklerine uzanabilen ülseratif-nekrotik bir defekt oluşumu ile sona erer. Venöz trofik ülserlerin tipik bir oluşum yeri, medial malleol bölgesidir, ancak ülserlerin alt bacaktaki lokalizasyonu farklı ve çoklu olabilir. Trofik bozuklukların aşamasında, şiddetli kaşıntı, etkilenen bölgede yanma; bazı hastalarda mikrobiyal egzama gelişir. Ülser bölgesindeki ağrı, bazı durumlarda yoğun olmasına rağmen ifade edilmeyebilir. Hastalığın bu aşamasında bacaktaki ağırlık ve şişlik kalıcı hale gelir.
Varisli damarların teşhisi
Variköz venlerin klinik öncesi evresini teşhis etmek özellikle zordur, çünkü böyle bir hastanın bacaklarında varis olmayabilir.
Bu tür hastalarda, varis semptomları olmasına rağmen, bacakların varisli damarlarının teşhisi yanlışlıkla reddedilir, hastanın bu hastalıktan muzdarip akrabaları olduğuna dair belirtiler (kalıtsal yatkınlık), venöz sistemdeki ilk patolojik değişiklikler hakkında ultrason verileri.
Bütün bunlar, tedavinin optimal başlangıcı için son tarihlerin kaçırılmasına, venöz duvarda geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşmasına ve varisli damarların çok ciddi ve tehlikeli komplikasyonlarının gelişmesine yol açabilir. Sadece hastalık klinik öncesi erken bir aşamada teşhis edildiğinde, varisli damarlar üzerinde minimal bir terapötik etki ile bacakların venöz sisteminde patolojik değişiklikleri önlemek mümkün hale gelir.
Çeşitli teşhis hatalarından kaçınmak ve doğru teşhis koymak, ancak hastanın deneyimli bir uzman tarafından kapsamlı bir şekilde muayene edilmesinden, tüm şikayetlerinin doğru yorumlanmasından, hastalık geçmişinin ayrıntılı bir analizinden ve mümkün olan maksimum bilginin elde edilmesinden sonra mümkündür. bacakların venöz sisteminin durumu hakkında en modern ekipman (enstrümantal teşhis yöntemleri).
Perforan damarların tam lokalizasyonunu belirlemek için bazen dubleks tarama yapılır ve bir renk kodunda veno-venöz reflü aydınlatılır. Valsava testi veya kompresyon testleri sırasında kapakların yetersizliği durumunda kapakçıklarının tamamen kapanması durur. Valf yetmezliği, yetersiz safenofemoral fistül yoluyla yüksek ve bacağın yetersiz perforan damarları yoluyla düşük veno-venöz reflü görünümüne yol açar. Bu yöntemi kullanarak, yetersiz bir kapağın prolaps broşürlerinden kanın ters akışını kaydetmek mümkündür. Bu nedenle teşhislerimiz çok aşamalı veya çok seviyeli bir karaktere sahiptir. Normal bir durumda, tanı, bir flebolog tarafından ultrason teşhisi ve muayenesinden sonra yapılır. Ancak, özellikle zor durumlarda, inceleme aşamalı olarak gerçekleştirilmelidir.
- öncelikle bir flebolog cerrah tarafından kapsamlı bir muayene ve sorgulama yapılır;
- gerekirse hasta ek enstrümantal araştırma yöntemlerine yönlendirilir (dubleks anjiyo tarama, flebosintigrafi, lenfosintigrafi);
- eşlik eden hastalıkları (osteokondroz, varisli egzama, lenfovenöz yetmezlik) olan hastalar, bu hastalıklar hakkında önde gelen uzman danışmanlara danışmaya davet edilir) veya ek araştırma yöntemleri;
- ameliyat gerektiren tüm hastalar önceden ameliyat eden cerrah ve gerekirse anestezi uzmanı tarafından konsülte edilir.
Tedavi
Konservatif tedavi esas olarak cerrahi tedaviye kontrendikasyonları olan hastalar için endikedir: genel duruma göre, damarların hafif bir genişlemesi ile, cerrahi müdahalenin reddedilmesi durumunda sadece kozmetik rahatsızlığa neden olur. Konservatif tedavi, hastalığın daha da gelişmesini önlemeyi amaçlar. Bu durumlarda, hastalara etkilenen yüzeyi elastik bir bandajla sarmaları veya elastik çorap giymeleri, periyodik olarak bacaklara yatay bir pozisyon vermeleri, ayak ve alt bacak için özel egzersizler yapmaları (ayak bileği ve diz eklemlerinde fleksiyon ve ekstansiyon) tavsiye edilmelidir. kas-venöz pompayı etkinleştirmek için. Elastik sıkıştırma, uyluğun derin damarlarındaki kan akışını hızlandırır ve iyileştirir, safen damarlarındaki kan miktarını azaltır, ödem oluşumunu önler, mikro dolaşımı iyileştirir ve dokularda metabolik süreçlerin normalleşmesine katkıda bulunur. Bandaj sabahları yataktan kalkmadan başlamalıdır. Bandaj, topuk ve ayak bileği ekleminin zorunlu olarak yakalanması ile ayak parmaklarından uyluğa kadar hafif bir gerginlikle uygulanır. Bandajın sonraki her turu bir öncekiyle yarı yarıya örtüşmelidir. Bireysel sıkıştırma derecesi seçimiyle (1'den 4'e kadar) sertifikalı terapötik triko kullanılması tavsiye edilmelidir. Hastalar, sert tabanlı ve alçak topuklu rahat ayakkabılar giymeli, uzun süre ayakta durmaktan, ağır fiziksel işlerden, sıcak ve nemli ortamlarda çalışmaktan kaçınmalıdır. Üretim faaliyetinin doğası gereği, hastanın uzun süre oturması gerekiyorsa, ayakların altında gerekli yükseklikte özel bir ayak yerine bacaklara yükseltilmiş bir pozisyon verilmelidir. Her 1-1. 5 saatte bir biraz yürümeniz veya 10-15 kez parmak uçlarınızda yükselmeniz önerilir. Baldır kaslarının ortaya çıkan kasılmaları kan dolaşımını iyileştirir, venöz çıkışı artırır. Uyku sırasında, bacaklar yüksek bir pozisyonda ihanete uğramalıdır.
Hastalara su ve tuz alımını sınırlamaları, vücut ağırlığını normalleştirmeleri, periyodik olarak diüretik almaları, damarların tonunu iyileştiren ilaçlar tavsiye edilir / Endikasyonlara göre, dokularda mikro dolaşımı iyileştiren ilaçlar reçete edilir. Tedavi için steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların kullanılmasını öneriyoruz.
Varisli damarların önlenmesinde önemli bir rol fizik tedaviye aittir. Karmaşık olmayan formlarda, su prosedürleri, özellikle% 5-10 yenilebilir tuz çözeltisi ile yüzme, ılık (35 ° 'den yüksek olmayan) ayak banyoları yararlıdır.
kompresyon skleroterapi
Varisli damarlar için enjeksiyon tedavisi (skleroterapi) endikasyonları hala tartışılmaktadır. Yöntem, dilate damara bir sklerozan ajanın sokulması, daha fazla kompresyon, desolasyon ve sklerozdan oluşur. Bu amaçlar için kullanılan modern ilaçlar oldukça güvenlidir, yani. ekstravazal olarak uygulandığında ciltte veya deri altı dokuda nekroza neden olmaz. Bazı uzmanlar hemen hemen tüm varis türleri için skleroterapi uygularken, diğerleri yöntemi tamamen reddeder. Büyük olasılıkla, gerçek arada bir yerdedir ve hastalığın ilk evrelerinde olan genç kadınların bir enjeksiyon tedavisi yöntemi kullanması mantıklıdır. Tek şey, tekrarlama olasılığı (ameliyattan daha yüksek), uzun süre sabit bir sıkıştırma bandajı takma ihtiyacı (3-6 haftaya kadar), birkaç seans olasılığı hakkında uyarılmaları gerektiğidir.
Varisli hasta grubu, telenjiektazileri ("örümcek damarları") ve küçük safen damarlarının retiküler dilatasyonu olan hastaları içermelidir, çünkü bu hastalıkların nedenleri aynıdır. Bu durumda, skleroterapi ile birlikte yürütmek mümkündür.perkütan lazer pıhtılaşması, ancak sadece derin ve perforan damarların lezyonlarının dışlanmasından sonra.
Perkütan lazer pıhtılaşması (PCL)
Bu, çeşitli vücut maddeleri tarafından lazer enerjisinin farklı absorpsiyonuna dayanan seçici fotokoagülasyon (fototermoliz) ilkesine dayanan bir yöntemdir. Yöntemin bir özelliği, bu teknolojinin temassızlığıdır. Odaklanma eki, enerjiyi derinin kan damarında yoğunlaştırır. Bir damardaki hemoglobin, belirli bir dalga boyundaki lazer ışınlarını seçici olarak emer. Damar lümeninde bir lazerin etkisi altında, damar duvarlarının yapıştırılmasına yol açan endotelin tahribatı meydana gelir.
PLC'nin verimliliği doğrudan lazer radyasyonunun penetrasyon derinliğine bağlıdır: damar ne kadar derinse, dalga boyu o kadar uzun olmalıdır, bu nedenle PLC oldukça sınırlı göstergelere sahiptir. 1. 0-1. 5 mm'yi aşan çaptaki damarlar için mikroskleroterapi en etkilidir. Bacaklardaki örümcek damarlarının genişletilmiş ve dallanmış yayılımı, damarların değişken çapı göz önüne alındığında, şu anda aktif olarak kombine bir tedavi yöntemi kullanılmaktadır: ilk aşamada, çapı 0, 5 mm'den fazla olan damarların skleroterapisi yapılır, daha sonra daha küçük çaplı kalan "yıldızları" çıkarmak için bir lazer kullanılır.
İşlem neredeyse ağrısız ve güvenlidir (cilt soğutma ve anestezi kullanılmaz) çünkü ışıkaparatspektrumun görünen kısmını ifade eder ve ışığın dalga boyu, dokulardaki suyun kaynamaması ve hastanın yanmaması için hesaplanır. Ağrı hassasiyeti yüksek olan hastaların önceden lokal anestezik etkisi olan bir krem sürmeleri önerilir. 1-2 gün sonra kızarıklık ve ödem azalır. Kurstan sonra, yaklaşık iki hafta boyunca, bazı hastalar cildin tedavi edilen bölgesinde daha sonra kaybolan koyulaşma veya hafifleme yaşayabilir. Açık tenli kişilerde değişiklikler neredeyse fark edilmez, ancak koyu tenli veya güçlü bronzluğa sahip hastalarda bu tür geçici pigmentasyon riski oldukça yüksektir.
Prosedürlerin sayısı, vakanın karmaşıklığına bağlıdır - kan damarları farklı derinliklerdedir, lezyonlar önemsiz olabilir veya cildin oldukça geniş bir yüzeyini kaplayabilir - ancak genellikle dört seanstan fazla lazer tedavisi (5-10 dakika) yoktur. her biri) gereklidir. Bu kadar kısa sürede maksimum sonuç, cihazın diğer cihazlara kıyasla verimliliğini artıran ve aynı zamanda işlem sonrası yan etki olasılığını azaltan ışık darbesinin benzersiz "kare" şekli sayesinde elde edilir?
Ameliyat
Alt ekstremite varisli hastalarda tek radikal tedavi cerrahi müdahaledir. Ameliyatın amacı patojenik mekanizmaları (venöz venöz reflü) ortadan kaldırmaktır. Bu, büyük ve küçük safen damarlarının ana gövdelerinin çıkarılması ve yetersiz iletişim damarlarının bağlanmasıyla sağlanır.
Varisli damarların ameliyatla tedavisi yüz yıllık bir geçmişe sahiptir. Daha önce ve birçok cerrah hala varisli damarlar, genel veya spinal anestezi boyunca büyük kesiler kullandı. Böyle bir "miniflebektomi" sonrası izler, operasyonun ömür boyu hatırlatıcısı olarak kalır. Damarlar üzerindeki ilk ameliyatlar (Schade'e göre, Madelung'a göre) o kadar travmatikti ki, onlardan gelen zarar, varisli damarlardan gelen zararı aştı.
1908'de Amerikalı bir cerrah, zeytin ve damar yolma ile sert bir metal sonda kullanarak safen damar yolma yöntemini buldu. Geliştirilmiş şekliyle varislerin alınmasına yönelik bu ameliyat yöntemi halen birçok devlet hastanesinde kullanılmaktadır. Cerrah Narat'ın önerdiği gibi varis kolları ayrı kesilerle çıkarılır. Bu nedenle klasik flebektomiye Babcock-Narata yöntemi denir. Phlebcock-Narath flebektominin dezavantajları vardır - ameliyattan sonra büyük yara izleri ve cilt hassasiyetinin bozulması. Çalışabilme yeteneği 2-4 hafta azalır, bu da hastaların varislerin cerrahi tedavisini kabul etmelerini zorlaştırır.
Klinik ağımızın flebologları, bir günde varis tedavisi için benzersiz bir teknoloji geliştirdiler. Zor vakalar kullanılarak ele alınırkombine teknik. Ana büyük varis gövdeleri, cildin mini insizyonları (2 ila 7 mm) yoluyla minimal müdahaleyi içeren ve pratik olarak iz bırakmayan inversiyon sıyırma ile çıkarılır. Minimal invaziv tekniklerin kullanımı minimal doku travmasını içerir. Ameliyatımızın sonucu mükemmel bir estetik sonuç ile varislerin yok edilmesidir. Kombine cerrahi tedaviyi total intravenöz veya spinal anestezi altında yapmaktayız ve hastanede kalış süresi maksimum 1 gündür.
Cerrahi tedavi şunları içerir:
- Crossektomi - büyük safen venin gövdesinin derin ven sistemine geçişi
- Sıyırma - bir damarın varis parçasının çıkarılması. Damarın tamamı değil (klasik versiyonda olduğu gibi) sadece varisli damar çıkarılır.
AslındaminiflebektomiNarata'ya göre ana damarların varis kollarını çıkarma yönteminin yerini aldı. Daha önce, varis boyunca, damarların belirlendiği ve çıkarıldığı 1-2 ila 5-6 cm arasında cilt kesileri yapıldı. Müdahalenin kozmetik sonucunu iyileştirme ve damarları geleneksel insizyonlarla değil, mini insizyonlar (delinmeler) yoluyla çıkarabilme arzusu, doktorları minimal bir cilt kusuruyla neredeyse aynı şeyi yapmalarını sağlayan araçlar geliştirmeye zorladı. Çeşitli boyut ve konfigürasyonlarda flebektomi "kancaları" ve özel spatulalar bu şekilde ortaya çıktı. Ve cildi delmek için olağan neşter yerine, çok dar bir bıçaklı neşter veya yeterince büyük çaplı iğneler (örneğin, 18G çapında analiz için venöz kan almak için kullanılan bir iğne) kullanmaya başladılar. İdeal olarak, bir süre sonra böyle bir iğne ile delinme izi neredeyse görünmezdir.
Bazı varis formları için lokal anestezi altında ayakta tedavi bazında tedavi ediyoruz. Miniflebektomi sırasında minimal travma ve küçük bir müdahale riski, bu operasyonun bir gündüz hastanesinde yapılmasına izin verir. Ameliyattan sonra klinikte minimum gözlem yapıldıktan sonra hastanın kendi başına eve gitmesine izin verilebilir. Ameliyat sonrası dönemde aktif bir yaşam tarzı sürdürülür, aktif yürüyüş teşvik edilir. Geçici sakatlık genellikle 7 günü geçmez, o zaman işe başlamak mümkündür.
Mikroflebektomi ne zaman kullanılır?
- 10 mm'den büyük büyük veya küçük safen damarının varis gövdelerinin çapı
- Ana deri altı gövdelerinin tromboflebitinden sonra
- Diğer tedavi türlerinden (EVLK, skleroterapi) sonra gövde rekanalizasyonundan sonra
- Çok büyük bireysel varisli damarların çıkarılması.
Bağımsız bir operasyon olabilir veya lazer damar tedavisi ve skleroterapi ile kombine varisli damarların kombine tedavisinin bir parçası olabilir. Uygulama taktikleri, her zaman hastanın venöz sisteminin ultrason dupleks taramasının sonuçları dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir. Mikroflebektomi, yüzdekiler de dahil olmak üzere çeşitli nedenlerle değişen çeşitli lokalizasyonlardaki damarları çıkarmak için kullanılır. Frankfurt'tan Profesör Varadi, kullanışlı araçlarını geliştirdi ve modern mikroflebektominin temel varsayımlarını formüle etti. Varadi flebektomi yöntemi, ağrı ve hastaneye yatış olmadan mükemmel bir kozmetik sonuç verir. Bu çok özenli, neredeyse mücevher işi.
Damar ameliyatı sonrası
Her zamanki "klasik" flebektomiden sonraki postoperatif dönem oldukça ağrılıdır. Bazen büyük hematomlar rahatsız edicidir, ödem vardır. Yara iyileşmesi, flebologun cerrahi tekniğine bağlıdır, bazen lenf sızıntısı ve uzun süreli gözle görülür yara izi oluşumu vardır, genellikle büyük bir flebektomiden sonra topuk bölgesinde hassasiyet ihlali vardır.
Buna karşılık miniflebektomi sonrası yaralar dikiş gerektirmez, çünkü bunlar sadece ponksiyonlar, ağrı hissi yoktur ve pratiğimizde cilt sinirlerinde hasar gözlenmedi. Bununla birlikte, flebektominin bu tür sonuçları sadece çok deneyimli flebologlar tarafından elde edilir.
Bir flebolog ile randevu almak
Vasküler hastalıklar alanında kalifiye bir uzmana başvurduğunuzdan emin olun.